コールセンターからのQ＆A（令和5年1・2・3・4月分）紹介
コールセンターからのQ＆A（令和5年1・2・3・4月分）紹介
コールセンターからのQ＆A（令和5年1・2・3・4月分）紹介
コールセンターからのQ＆A
（令和5年1・2・3・4月分）紹介
大変、お待たせいたしました。４ヵ月まとめてのお便りになります。
さて、１年後の2024年度はトリプル改定（介護報酬・診療報酬・障害福祉サービス報酬）です。この1年間で準備をする必要がある項目に関しては巻末でお知らせいたします。
1月20件、2月17件、3月18件、4月14件の質問や相談をいただきました。
共有したいQ＆Aを紹介していきます。
運営に関する事項
Q：
① 介護保険、医療関係なく訪問看護ステーションは人員基準2.5人でいいですか？
Q：① 介護保険、医療関係なく訪問看護ステーションは人員基準2.5人でいいですか？
② 勤務体制一覧表は一つでいいですか？（医療、介護で分ける？）
③ 一日に介護保険、医療保険の訪問を１人の看護師が行っていいですか？
A：①～③ともその通りです。
①に関しては、介護保険と医療保険の訪問看護ステーションにそれぞれに2.5人配置する必要はなく、1ステーションを単位として配置職員数を計算します。配置しなければならない常勤換算で2.5人の看護職員数は、最低基準ですので、個々の訪問看護ステーションにおける職員数は、利用状況などを勘案して、適切な職員数を確保する必要があります。
（訪問看護業務の手引き令和4年版 P18参照）
Q：カスタマーハラスメントに関するマニュアルを作りたいのだが、何か参考になるものはありますか？
A：厚生労働省「カスタマーハラスメント対策企業マニュアル」を参照してみてはいかがでしょうか。以下のサイトを紹介しました。
Q：訪問看護関連の『様式集』氏名の後に「印」の表示があるものと無いものがある。
情報提供書には「印」が表示されていないが無くても良いのか？
A：岡山市保健所健康づくり課に問い合わせをしました。岡山市は押印を特に求めていないとのことです。市町村によって違うのでそれぞれ確認してください。
Q：看護体制強化加算について・・R5．4．1～訪問看護の提供にあたる従業員の総数に占める看護職員の割合が６割以上であることが求められますが、この看護職員は産休・育休で休職する職員も含まれますか？
A：常勤の例外的な取り扱いに適応します。・・例外的に産休・育休の場合は常勤の40時間ではなく30時間で常勤換算1人になります。労働基準法による産前産後休業などを取得中の期間において、当該人員基準において求められる資質を有する複数の非常勤の従事者を常勤の従業員の員数に換算することにより、人員基準を満たすことができます。
（訪問看護業務の手引き令和４年版 P19 参照）
Q：
１）初回訪問日に契約書を交わす場合、日付は初回訪問日で良いですか？
Q：１）初回訪問日に契約書を交わす場合、日付は初回訪問日で良いですか？
２）褥瘡対策に関する訪問看護計画書は介護保険でも必要ですか？それに対する加算はありますか？
A：
１）日付は初回訪問日で大丈夫です。
A：１）日付は初回訪問日で大丈夫です。
２）医療保険では「褥瘡対策に関する看護計画書」は褥瘡に関する危険因子のある利用者及び既に褥瘡を有する利用者については、適切な褥瘡対策の訪問看護計画を作成し実施と評価を行うこと。（訪問看護業務の手引き令和４年版 P121 参照）訪問看護療養費に褥瘡に関する相談も含まれています。介護保険は褥瘡対策に関する計画書は必須ではありませんが望ましいです。
訪問看護指示に関する事項
Q：訪問看護指示書の期間と交付日（記載日）が異なり、指示期間より２日後に交付日となっている。指示期間の開始日に訪問をしており、これは主治医に交付日（記載日）を訂正してもらう必要があるのか？
A：はい、その通りです。交付日が指示開始になります。交付日（記載日）より前に訪問に入っていたら、その日は算定できません。
Q：統合性失調症がベースにある方（今まで訪問看護などのサービスを受けていない）で、要介護５。褥瘡が発生し、内科往診と訪問看護を希望。精神科医以外でも指示書発行できますか？
A：できます。訪問看護指示書が交付されると介護保険での対応になります。その上で、褥瘡があれば特別訪問看護指示書が必要であれば発行できます。（医師の判断により）真皮以上の褥瘡であれば月２回まで可能。その間は医療保険の対応になります。内科医の指示の場合は自立支援の対象ではありません。
精神科医も褥瘡の指示は発行でき、自立支援対象となります。
Q：人生の終末期の利用者。要介護５。毎日の点滴指示が開始になる。その場合、医療保険？介護保険？
A：病名が厚生労働大臣の定める疾患ではない場合、介護保険での訪問看護となります。ただし、点滴の有無に関わらず、主治医が診療に基づき、急性増悪、終末期、退院直後などの事由により、頻回な訪問が必要と認める場合は特別訪問看護指示書の対象となり、医療保険になります。
Q：人生の終末期（がん以外）で特別訪問看護指示となりその間の前半の一週間点滴で毎日訪問。その後半は通常の訪問となる。そうなったら介護保険？２週間が終了して介護保険？
A：かかりつけ医の指示に従って、一週間で特別訪問看護指示終了もでき（日にちを訂正してもらう）、２週間後まで特別訪問看護指示書にすることもできます。いずれにしても訪問看護が決めるのではなく、主治医の指示で行いましょう。
Q：同じ月に訪問看護指示書を交付した医師以外が「在宅患者訪問点滴指示書」を交付することができますか？
A：できません。基本・・同じ月には１人の医師しか訪問看護指示書・特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書の算定はできません。
記録に関すること
Q：精神科の情報提供書について、オレンジ本に様式１様式２が市町村宛てになっているがどちらを提出したら良いか。２つの様式の違いはなにか？
A：２つの様式あります。訪問看護業務の手引き令和4年版 P244（様式1）・P245（様式2）どちらも市町村等宛になっています。
違いは・・
訪問看護情報提供療養費１
- 様式１は利用者の居住地を管轄する市町村（特別区を含む）、都道府県宛て
- 様式２は指定特定相談支援事業者、指定障害児相談支援事業者宛てです。
（令和４年版訪問看護業務の手引き P133 参照）
Q：看取りの同意書を作らないといけませんか？
A：終末期に入った利用者・家族に対して分かりやすく状態やこれからの予測されるプロセスなどに対して、訪問看護はどのように関わっていくのか、訪問看護計画書を提示していく必要はあります。また、日々の記録に終末期の状態やケア、指導内容を記載していく必要があります。
介護保険か医療保険か
Q：入院中の82歳、クローン病、腸瘻造設中の方。介護保険の申請をしたが認定はまだ。早々に退院予定であるが、認定がでるまで医療保険での訪問ですか？
A：介護保険の申請日までさかのぼりますので、ケアマネジャーに暫定での介護保険の訪問看護のプランを作成していただきましょう。退院直後は特別訪問看護指示書を医師が発行されたら、2週間は介護保険ベースの医療保険になります。
Q：95歳女性、病名は心不全。以前に介護申請を行ったが（要介護２）サービスは一度も使わず、期限が切れています。この場合、訪問看護は医療保険になりますか？
A：この先、介護保険サービスを全く利用しないのであれば、訪問看護は医療保険で対応可能です。しかし、高齢者でもあり、介護保険サービスを利用する可能性は高いので、今回、新たに申請し介護保険で（申請日にさかのぼれるので）ケアマネジャーに暫定プランを作成していただき、訪問看護が入るのはいかがでしょう。
介護保険―介護給付費
Q：介護保険の利用者が退院する当日は訪問看護費の算定できる？
（別表８該当ではない）
A：算定できます。別表８又は主治医が退院日に訪問看護が必要と認めた場合、訪問看護費は算定可。
（訪問看護業務の手引き令和4年版 P399（20）参照）
Q：介護保険ー緊急時訪問看護加算を算定していたら、2回目より早朝・夜間・深夜などの加算がとれますか？
A：当該月2回目以降の緊急訪問については、早朝・夜間 25％ 深夜 50％の加算が算定できます。
Q：介護保険ー複数名訪問看護加算は家族の同意を得られると算定できますか？
A：複数名訪問看護加算は体重が重い利用者など身体的、暴力などの理由で（加算の対象者・・訪問看護業務の手引き令和4年版 P109 参照）複数名で訪問看護ができます。ただし、複数名にする根拠がありケアプランに載っていることが必要です。家族の同意だけでは算定できません。ケアマネジャーに必要性を伝えましょう。
医療保険―訪問看護療養費
Q：複数名訪問看護について・・特別訪問看護指示書の場合、その他職員との訪問は週何回まで可能？
A：特別訪問看護指示書の場合も別表7・8 と同様、毎日、一日3回まで複数名訪問（その他職員）は訪問可能です。
（令和４年版 訪問看護 実務相談 Q＆A P69）参照。
Q：医療保険での看護師のアセスメントの定期的な頻度は？
A：医療保険に関しては明記されていません。
しかし、介護保険は少なくとも３ヵ月に１度程度は当該事業所の看護職員が訪問し、利用者の適切な評価を行います。と記されています。このことから、医療保険も同様な解釈で良いかと思います。
Q：１つの施設、例えばサービス付高齢者施設などに同一日、3件（3人）訪問した場合、その3件が医療保険と介護保険ミックスしていた場合、減算になりますか？
A：医療保険と介護保険のミックスはありません。医療保険何人、介護保険は月の平均での計算になります。
（岡山市保健福祉局高齢福祉部事業者指導課に確認しました）
Q：複数事業所による訪問看護について・・末期悪性腫瘍の利用者への訪問の場合、2か所のステーションを利用しようと思います。2か所のステーションが入る場合は週３日以上を超える訪問日数が必要ですか？
A：その通りです。
（訪問看護業務の手引き令和４年版 P576 第2の1 参照）
Q：医療保険 終末期の利用者
退院日に緊急訪問を行った。（訪問看護指示書開始は退院日より）
訪問看護基本療養費は算定できるのか？
A：退院日は訪問看護基本療養費の算定はできません。
退院支援指導加算の算定になります。退院当日には訪問看護療養費は発生しません。令和4年度の改定により、長時間の訪問を要するものに対して、1回の退院支援指導の時間が90分を超えた場合の評価が新設されました。
（令和４年版訪問看護お悩み相談室 P146）
Q：ターミナル療養費の算定について・・
退院日に訪問（退院支援指導加算を算定）し、翌日の訪問日に呼吸停止。
療養費は一日しか算定していないが、ターミナル療養費の算定は可能？
A：ターミナル療養費の算定はできます。
ターミナル療養費の算定条件に該当します。
（2022年訪問看護関連報酬・請求ガイド P84）
Q：主治医は点滴の薬剤など請求できますか？
A：かかりつけ医（病院・クリニックなど）は「在宅患者訪問点滴注射指導料」（100点/週）在宅で療養を行っている通院困難な患者に対して、当該患者の在宅療養を担う医師が診療に基づき、週3日以上の点滴注射を行う必要性を認め、当該医療機関の看護師若しくは訪問看護ステーションの看護師に指示を行い、その看護師が一週間（指示を行った日から7日間）のうち3日以上点滴注射を実施した場合に3日目に当該医療機関において算定。
当該指導料に係る薬剤料は別に算定できます。また、在宅患者訪問点滴注射管理料の算定対象者は医療保険だけでなく介護保険の訪問看護の利用者も対象です。
Q：精神科訪問看護、病名は統合失調症。本人と家族の希望で訪問しているが本人が不在のことが多いです。家族から本人の状態を聞き、内服薬のセットを行っています。本人が留守の時、訪問看護の算定はできますか？
A：算定できます。「精神疾患を有する者又はその家族に対して、主治医から交付を受けた精神科訪問看護指示書及び精神科訪問計画書に基づき、訪問看護ステーションの保健師等が指定訪問看護を行った場合に算定」（訪問看護業務の手引き令和４年版 P115）
訪問看護指示書に本人不在時の時の訪問看護の必要性を記載していただくことは必要かと思われます。
Q：障害者福祉対象のショートステイを利用している精神科の利用者。入所日と退所日の訪問看護の算定は可能ですか？
A：医療保険でのショートステイの入所日と退所日の訪問看護はできません。緊急時または厚生労働大臣の定める状態であれば訪問看護は可能です。障害者福祉の施設と契約をしている場合は、施設からの依頼があれば訪問看護はできます。訪問看護療養費請求は施設になります。
Q：睡眠時無呼吸症候群の病名。CPAP使用は別表7・8 いずれの対象になりますか？
A：別表7の対象ではありませんが、別表8対象になります。
（訪問看護業務の手引き令和４年版 疑義解釈 問3参照）
Q：医療保険での訪問看護。2つのステーションが対応。Aステーションが月に一度の24時間対応体制加算を算定。Bステーションは土日の訪問看護。Bステーションは土日以外の緊急時対応の訪問は可能ですか？
A：可能です。一人の利用者に複数の訪問看護ステーションが訪問を行っている場合であって、同一日に計画に基づく訪問看護を行った訪問看護ステーションとは別の訪問看護ステーションが利用者などからの求めに応じて、その主治医の指示に基づき緊急訪問を行った訪問看護ステーションが緊急看護加算のみを算定できます。
（訪問看護ステーションが緊急お悩み相談室令和４年版 P114参照）
Q：特別管理加算 (Ⅱ)、医師の３日間の点滴指示書交付、土・日・月と週をまたいでいるが加算は算定できる？
A：加算は算定できます。
Q：専門性の高い看護師による訪問の評価について‥‥ 病院のWOCが訪問看護師に同行すると病院は1285点算定。訪問看護は管理療養費の算定はできますか？
A：訪問看護管理療養費は算定できません。
引用文献：2022年版訪問看護関連報酬・請求ガイド P60
施設への看護提供
Q：医療連携（業務委託）を行っているグループホームに健康管理に訪問看護ステーションは入っていました。そろそろ終末期に入る利用者に医療保険での対応を考えていた矢先、亡くなってしまいました。エンゼルケアは行えますか？また、死後処置料はいただけますか？
A：制度上ではできない。健康管理での入り方では連続した訪問看護サービスにはならないので、死後処置のみの行為は難しい。ただ、委託契約の内容、その時の当事者間のやり取りなどで、訪問看護のオプション（自費）での対応は可能になるかもしれません。いずれにしてもはっきりした回答は出来かねます。
みなし指定訪問看護
Q：現在、医療保険でみなし指定の訪問看護（精神科）が入っています。内科的なことが観察できるステーションを併用したいのですが入れますか？
A：医療保険と介護保険の併用はできません。精神の訪問看護もできるステーションに精神科からの指示書で対応してもらうか、一旦みなし指定の精神科の訪問看護から介護保険対応になりますが内科医師からの指示で訪問看護に入っていただくかです。いずれにしても、現在のご本人様の状態が何を必要としているかでご相談されるとよいかと思います。
Q：自宅への退院後、みなし訪問看護ステーションが対応。みなし訪問看護ステーションより指示書を希望される。みなし訪問看護ステーションは（入院中の）病院からの指示書で訪問はできますか？
A：みなし訪問看護ステーションは設置事業所の医療機関からの指示で訪問が可能。入院中の病院からの指示書では訪問看護は出来ない。みなしの医療機関の医師が退院日に診療をしたうえで開始になります。
公費負担医療制度に関する事項
Q：CAPD 導入後、初回の退院が3月半ばころの予定。89歳要介護。更生医療が3ヵ月使えて3ヵ月は介護保険9割、更生医療1割と思っていました。しかし、病院の MSW から更生医療は使えない。介護保険で訪問するように言われました。更生医療は使えませんか？
A：使えます。詳細は利用者の住所がある市町村に問い合わせをしてください。
精神に関すること
Q：精神科訪問看護、退院後 ADL 低下によりリハビリを導入したいのですが、当ステーションには OT がいません。他のステーションから介護保険で入ってもらうのは可能ですか？
A：医療保険の精神科訪問看護と介護保険による訪問看護は併用できません。
（令和４年版訪問看護実務相談Q＆A P355 Q7-21
訪問看護の組合せについては P356 Q7-24 参照）
ステーションではなく、介護保険の訪問リハビリは可能です。
Q：精神疾患50歳代男性 自宅で虐待され、現在自宅を離れて弟宅で暮らしています。そちらへの訪問看護は可能ですか？
A：訪問は可能です。本人に関わっている医療関係者（かかりつけ医を含み）と情報共有し、訪問看護を行うことが必要かと思われます。
Q：66歳精神疾患（国保・自立支援あり）・・訪問看護を勧めようと考えています。家族に説明するので、訪問看護の利用料（本人負担）を教えてほしのですが。
A：自立支援には上限の金額が各々あるので、その金額を確認し、他の医療機関を使うとその金額がどうなるかで訪問看護の負担部分が変わります。また、交通費などその他利用料の自費部分が設定されているステーションがあるので、説明時にステーションによって自費負担は異なるとお伝えください。
成年後見制度に関すること
Q：成年後見制度の書類・・本人情報シートへの記入は訪問看護師でも良いですか？
A：本人情報シートはソーシャルワーカー（社会福祉士、精神保健福祉士等）として本人の支援に関わっている方（介護支援専門員、相談支援専門員、病院・施設の相談員、地域包括支援センターや権利擁護支援センターの職員等）によって作成することが想定されます。本人さんへの関りが看護師さんとのことで、大丈夫だと思いますが念のため、家庭裁判所に問い合わせをしてみては、とお伝えしました。
以下の内容は「令和５年版 訪問看護実務相談Q＆A P202～」
「令和４年版 訪問看護実務相談Q＆A P202～」より
※Qの番号は年度によって異なりますので、令和５年版をお知らせします。
Q
1-44 事業者に義務付けられた取り組みについて
Q 1-44 事業者に義務付けられた取り組みについて
令和３年度の介護報酬改定及び令和４年度の診療報酬改定により義務付けられた取り組みのなかで、訪問看護事業所にかかる取り組み内容について教えてください。
A
訪問看護事業所には、下記の取り組みが義務づけられました。（介護保険：①～⑤のすべて、医療保険：②）。それぞれ経過措置が設けられ、その間は努力義務となっています。
- ① 感染症対策について（経過措置期間：令和6年3月31日まで）
委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練（シュミレーション）の実施など - ② 感染症や災害が発生した場合でも業務が継続できる取り組みについて（経過措置期間：令和6年3月31日まで）
業務継続に向けた計画（BCP：業務継続計画）等の策定、研修の実施、訓練（シュミレーション）の実施等 - ③ 高齢者虐待防止について（経過措置期間：令和6年3月31日まで）
虐待の発生・再発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定めること。また、また、下記の対策などが求められました。 - ④ ハラスメント対策について
男女雇用機会均等法におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえたハラスメント対策 - ⑤ 認知症にかかる取り組みの情報公表について（経過措置期間：令和6年3月31日まで）
研修の受講状況など、認知症にかかる事業者の取り組み状況にについて、介護サービス情報公表制度において公表すること
Q
1-45 BCP（業務継続計画）について
Q 1-45 BCP（業務継続計画）について
令和３年度の介護報酬改定及び令和4年度の診療報酬改定で事業者に義務付けられたBCP（業務継続計画）とはどのようなものですか。参考にできる資料はありますか。
BCP (Business Continuity Plan) とは、業務継続計画のことで、感染症や非常災害の発生において、利用者に対するサービス提供を継続的に実施するため、および非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画です。
参考資料としては、厚生労働省ホームぺージに以下のガイドラインが掲載されています。
- 介護施設・事業所における新型コロナウイルス感染症発生時の業務継続ガイドライン
（https://www.mhlw.go.jp/content/000749533.pdf） - 介護施設・事業所における自然災害発生時の業務継続ガイドライン
（https://www.mhlw.go.jp/content/000749543.pdf）
また、全国訪問看護事業協会のホームぺージ
（https://www.zenhokan.or.jp/surveillance/）に、以下の訪問看護ステーション向けBCPなどを公開していますので、ご活用下さい。
- 新型コロナウイルス感染症における業務継続計画（BCP）
- 自然災害発生時における業務継続計画（BCP）
- 感染症対応様式集
すでに、各ステーションで準備されていると思いますが、参考として以下の項目も追記致します。
◎高齢者虐待防止の推進
利用者の人権の擁護、虐待の防止などの観点から、虐待の発生またはその再発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定めることが義務づけされました。
2023年末の経過措置期間が終了し、義務化になります。
具体的には、運営基準（省令）に以下のことが規定されました。
- 入所者・利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じなければならない旨を規定。
- 運営規程に定めておかなければならない事項として、「虐待の防止のための措置に関する事項」を追加。
- 虐待の発生またはその再発を防止するため、以下の措置を講じなければならない旨を規定。
- 虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置などの活用可能）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ること
- 虐待の防止のための指針を整備すること
- 従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること
- 上記措置を適切に実施するための担当者を置くこと
◎ハラスメント対策の強化
介護サービス事業者の適切なハラスメント対策を強化する観点から、男女雇用機会均等法等におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえつつ、ハラスメント対策が求められることとなりました。
介護現場では特に、利用者またはその家族等からのカスタマーハラスメントの防止が求められていることから、必要な措置を講じるにあたっては、「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル」「（管理職・職員向け）研修のための手引き」等を参考にした取り組みを行うことが望ましいとされています。
その他
2023年以降の実施が決定している事項
- ① 医療保険のレセプトがオンライン化される。（2024年5月請求分より、原則オンライン化）
- ② 患者のオンライン資格審査が導入される。（2024年4月から可能に）
- ③ 施設基準や加算の届出等が順次オンライン化される。（自治体によるが既に推進）
- ④ ケアプランデーター連携システムの運用開始（2023年4月～）
2023年は、訪問看護ステーションにとって重要な体制精度の準備期(2)
■オンライン資格確認・オンライン請求(2024年度から実施)
「地域共生社会の実現のための社会福祉法等の一部を改正する法律」（令和2年6月12日施行）に基づき
令和5年度の医療情報化支援基金（マイナンバーカード保険証利用等）の予算で整備
※「オンライン資格情報」とは、マイナンバーカードの読み取りによる保険証の確認
※「オンライン請求」とは、訪問看護レセプトの電子化（医療保険）
- ●オンライン資格確認の予算でオンライン請求のために準備が必要な機器等（初期費用を伴うもの）のうち、オンライン資格確認と兼用できるものを整備する。
「オンライン請求用端末」、「オンライン請求用ネットワーク回線」及び「電子証明書」
※費用補助については、詳細が決まり次第通知される
「厚生労働省ホームページ」
- ●12月28日に厚生労働省保健局医療介護連携政策課 保険データ企画室長通知「訪問看護レセプト（医療保険請求分）の電子化について（周知依頼）」を確認のこと
出典：https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000190624_00002.html
- ●電子レセプトの規格、システムベンダ向け技術解説書を掲示
出典：
診療報酬情報提供サービス
https://shinryohoshu.mhlw.go.jp/shinryohoshu/html/rece_nursing_menu.jsp
R5.4.26「訪問看護の制度・しくみ、訪問看護QQ＆A 」
講師：公益財団法人日本訪問看護財団 常務理事 佐藤美穂子氏 の一部抜粋
2023.08.26